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Toxina Botulínica: Un fármaco imprescindible en neurología

La toxina botulínica (TB) es el veneno más potente del mundo. Es producida por una bacteria (Clostridium botulinum), responsable del botulismo, una grave enfermedad transmitida por alimentos contaminados, que produce una parálisis general de todos los músculos. Su uso como fármaco, ha pasado a engrosar las filas de fármacos biológicos, como la penicilina, que han cambiado el rumbo de la historia de la medicina, gracias a su utilidad como relajante muscular local y como alivio del dolor crónico, cuyo tratamiento hasta ahora había sido poco eficaz.

Desde su introducción en la década de 1970 para el tratamiento del estrabismo, la distonía focal y el blefaroespasmo, la TB se ha empleado con éxito en el tratamiento de numerosos trastornos caracterizados por alteración en la contracción de los músculos, en los espasmos dolorosos, en dolores primarios y en problemas estéticos. La TB tipo A es la más ampliamente utilizada en los estudios clínicos.

En neurología, hay un gran número de enfermedades que cursan con alteraciones susceptibles de mejorar con este fármaco, siendo hoy en día muchas veces el tratamiento de elección. Esto es así debido a su gran eficacia, su seguridad y porque se infiltra fácilmente de forma ambulatoria, sin complicaciones importantes. Aquí resumimos algunas de las más frecuentes:

  • Blefaroespasmo: Distonía craneal caracterizada por la contracción repetida y prolongada del músculo orbicular de los párpados, originando el cierre de los párpados de forma involuntaria. Se suele preceder de excesivo parpadeo, prácticamente siempre bilateral, que empeora con luces brillantes, tensión emocional o con actividades como ver la televisión, leer y conducir. Numerosos pacientes desarrollan “trucos” como tocarse ligeramente los párpados o las cejas, para aliviar los síntomas. En los casos graves puede incluso provocar una ceguera funcional. La eficacia de la TB tipo A en esta enfermedad ha sido confirmada en numerosos estudios clínicos.
  • Hemiespasmo facial: Contracciones unilaterales involuntarias de los músculos inervados por el nervio facial de ese lado. Suele empezar en el músculo orbicular del párpado y se extiende a los músculos de la parte inferior de la cara. Se exacerba con el estrés o con los movimientos voluntarios de la cara. Se cree que está provocado por la irritación del nervio facial por múltiples causas. Ocasionalmente aparece tras una parálisis facial periférica. El tratamiento de elección es la aplicación de TB.
  • Distonía cervical: Contracción involuntaria, espasmódica o sostenida, de los músculos del cuello, que provoca posturas anormales de la cabeza. Es la forma más común de distonía focal, muchas veces conocida como tortícolis. El dolor y el temblor acompañan con frecuencia a esta enfermedad. La mayoría de los casos son de causa desconocida. Puede incrementarse con el estrés, la fatiga, al ver la televisión, al caminar y al utilizar las manos. Por el contrario, puede mejorar con el descanso, el relax o con determinados gestos como apoyar un dedo o la palma de la mano en la barbilla, que se utilizan como “trucos sensitivos”. Actualmente, las infiltraciones de los músculos afectados del cuello es el tratamiento de elección, con numerosos estudios que lo confirman.
  • Temblor: Oscilación rítmica de una parte del cuerpo. Es el trastorno del movimiento más prevalente, hasta un 3% de la población puede padecerlo, sobre todo debido a temblor esencial. Muchas veces la intensidad no es suficientemente importante como para consultar con el médico o recibir tratamiento sintomático. Sin embargo, en ocasiones es causa de notable incapacidad funcional y de limitación de las relaciones sociales, requiriendo incluso cirugía con estimulación cerebral profunda. El tratamiento de primera línea del temblor suele ser farmacológico, pero en aquellos casos refractarios, antes de plantear la opción quirúrgica, se puede considerar la infiltración de TB. El temblor cefálico suele ser más resistente al tratamiento farmacológico y es el que más se beneficia del tratamiento con toxina botulínica.
  • Espasticidad: Contracción permanente de la musculatura, que provoca rigidez y acortamiento de los músculos e interfiere sus distintos movimientos y funciones. Suele acompañarse de paresia, disminución de la destreza, hiperreflexia, espasmos y clonus. Causada normalmente por daños en las zonas del cerebro o de la médula espinal que controlan la musculatura voluntaria. Suele interferir en la deambulación, manipulación, equilibrio, habla, deglución, etc. Constituye un problema médico y social de incidencia y transcendencia elevada tanto en la infancia, debido principalmente a la parálisis cerebral infantil, como en el adulto, a consecuencia de un evento cerebrovascular, traumatismos craneoencefálicos, lesión medular o esclerosis múltiple, entre otras patologías. Una de las opciones de tratamiento de primera línea es la TB, aunque el abordaje terapéutico debe ser multidisciplinar, incluyendo rehabilitación, fisioterapia y terapia ocupacional.
  • Distonías ocupacionales: Grupo de enfermedades en las que ciertos síntomas son desencadenados por el intento de realizar algunas acciones repetidas a menudo, frecuentemente en relación con la ocupación del paciente, que se ve interferida por ello. Se han descrito múltiples profesiones relacionadas con estas alteraciones, siendo la más habitual la distonía del escribiente. Consiste en realizar posturas forzadas involuntarias de la mano durante la escritura. Al inicio, la sintomatología es esporádica, pero se hace progresivamente más frecuente, hasta interferir en la realización del acto motor. El paciente puede desarrollar una serie de posturas alternativas y trucos sensitivos que le permiten adaptarse durante un tiempo. Prácticamente todos los pacientes refieren sensación de incomodidad e incluso dolor, lo que en ocasiones constituye el factor más incapacitante. En ocasiones puede acompañarse de temblor. Cuando existe incapacidad y las posturas alternativas o los trucos sensitivos son insuficientes, la TB es el tratamiento de elección.
  • Distonía laríngea: Distonía focal que afecta al área muscular implicada en la fonación. Existen dos variedades: de aducción y de abducción. La primera es la variedad más frecuente, se caracteriza por la presencia de voz entrecortada y fluctuante. Parece que el paciente intenta hablar mientras se ahoga. La segunda es más infrecuente y el paciente se queja de falta de potencia en la voz, como una afonía. Suelen afectar a personas que hacen uso extensivo o profesional de la voz, un alto porcentaje de pacientes son profesores, actores, comerciantes, secretarias, etc. En la actualidad el tratamiento de elección de la variedad en aducción es la infiltración de TB, ya que la mayoría de pacientes responden favorablemente, hasta el punto de que muchos de ellos pueden reincorporarse a sus ocupaciones habituales. La variedad en abducción tiene un tratamiento más complejo y bastante menos eficaz con TB.
  • Distonía oromandibular, bruxismo y discinesias bucolinguales: La distonía oromandibular es una distonía focal caracterizada por la contracción de la musculatura masticatoria, facial y lingual, fenómeno que provoca en el paciente movimientos repetitivos y a veces sostenidos de cierre, apertura, desviación de la boca, protrusión, retracción o una combinación de todos ellos. Con frecuencia los pacientes son diagnosticados por error de patologías dentarias, síndrome de la unión temporomandibular o alteraciones psicógenas. Suele ser de origen idiopático, aunque en algunos casos puede ser secundaria a medicamentos. El bruxismo es una hiperactividad distónica de los músculos mandibulares que produce sensación de tensión en esos músculos, pudiendo dañar la dentadura y las articulaciones mandibulares y muchas veces cursa con dolor. La sintomatología sólo se produce en situaciones de estrés psicológico, pero en los casos graves es continuo. Las discinesias bucolinguales son movimientos estereotipados y repetitivos de la misma musculatura. Puede ser de origen idiopático, aunque en muchos casos son secundarias a medicamentos, sobre todo por fármacos bloqueadores de los receptores dopaminérgicos, fármacos utilizados con frecuencia por psiquiatría y gastroenterología. La aplicación local de TB en estos pacientes ha supuesto una revolución en su tratamiento, sobre todo en lo que se refiere al dolor.
  • Tics: Se definen como movimientos relativamente breves e intermitentes (tics motores) o sonidos (tics vocales o fónicos), que suelen ser repentinos, bruscos y transitorios, con frecuencia repetitivos y estereotipados, que pueden semejarse a gestos normales. Suelen ser suprimibles de manera parcial o total y se preceden de una sensación creciente de ansiedad, que desaparece al realizarlos. No es raro que los niños tengan tics, pero cuando se manifiestan juntos tics motores y fónicos durante más de 1 año, debe considerarse el diagnóstico de síndrome de Guilles de la Tourette. Los neurolépticos tradicionales son el tratamiento principal de los tics, pero en los casos resistentes o con efectos secundarios, diversos estudios demuestran que el uso de toxina botulínica es útil y seguro.
  • Sialorrea: Es la excesiva producción de saliva. Es un problema común de enfermedades neurodegenerativas como las de motoneuronas o la enfermedad de Parkinson. Se suele producir por alteración de la deglución y, además de producir discapacidad social, puede ser el origen de aspiraciones e infecciones pulmonares que pueden ser peligrosas para la vida del enfermo. La inyección de TB en las glándulas salivares es una alternativa terapéutica efectiva y sencilla.
  • Hiperhidrosis: Fenómeno maladaptativo en el que se secreta una cantidad de sudor anormalmente superior a la requerida para el balance térmico normal. La sudoración normal se ha cuantificado en 1 ml/m2/min, en ocasiones, el volumen secretado puede exceder hasta 40 veces esta cantidad. Puede causar un considerable estrés emocional, dificultando en ocasiones la vida personal, laboral y social del paciente, llevándole, por ejemplo, a evitar un acto como el dar la mano. Por otra parte, el excesivo sudor puede ocasionar maceración cutánea e incluso deshidratación. Suele afectar principalmente a las palmas, plantas, axilas y cara, en la mayoría de los casos es de origen idiopático. El tratamiento que se está imponiendo en los últimos años para las hiperhidrosis graves focales es la infiltración de TB, por su perfil de eficacia y seguridad.
  • Migraña: Es el tipo de cefalea más frecuente en las consultas de neurología. Es más común en la tercera y cuarta década de la vida (entre los 20 y los 39 años de edad), siendo más frecuente en el sexo femenino. Influyen muy negativamente en la calidad de vida de muchos pacientes que las sufren, con repercusión sustancial en la vida diaria y ocasiona graves pérdidas en la productividad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la migraña ocupa el puesto 19 entre las patologías que causan un mayor número de años vividos con discapacidad, por lo que se trata de un gran problema sociosanitario. El tratamiento de las migrañas incluye el tratamiento abortivo de las crisis o sintomático y el tratamiento preventivo, cuyo objetivo es reducir la frecuencia de las crisis y hacer que éstas sean más leves. Aunque hoy en día disponemos de varios fármacos con eficacia demostrada en el tratamiento preventivo de la migraña, existe un grupo de pacientes con migraña episódica o migraña crónica que son refractarios al tratamiento oral. Aquí es donde juega un importante papel la infiltración de TB. A día de hoy, no está claro el mecanismo por el cual esta medicación puede producir un efecto beneficioso en las jaquecas, aunque es probable que tenga un efecto multifactorial al actuar sobre terminaciones nerviosas y, a la vez, producir una relajación de la musculatura craneal y cervical. En cualquier caso, los estudios clínico reflejan una mejoría subjetiva hasta en dos terceras partes de los pacientes tratados. Las ventajas de esta opción, además de su demostrada eficacia, son la ausencia de efectos secundarios sistémicos o para el sistema nervioso central, su excelente tolerabilidad local y que puede perfectamente combinarse con los tratamientos preventivos orales.

En todas estas patologías neurológicas y en otras aquí no mencionadas, la TB ha demostrado ser de gran utilidad. La dosis y la técnica de administración de TB depende de la patología y del área afectada. Los síntomas de alivio pueden comenzar desde el día siguiente hasta semanas después.

El tratamiento con TB no es peligroso para los pacientes porque la fracción total administrada con fines terapéuticos es sólo una mínima fracción de la dosis requerida para causar daños de forma sistémica.

La duración de la respuesta es de 3 a 5 meses, aunque en ocasiones es más prolongada y se puede repetir cuantas veces haga falta.